Lâm sàng và qui trình sử dụng thuốc Methadone trong điều trị duy trì lệ thuộc các CDTP

Mục tiêu của điều trị duy trì bằng thuốc Methadone là: giảm hoặc ngừng sử dụng bất hợp pháp  heroin và các chất gây nghiện khác, cải thiện tình trạng sức khỏe, cuộc sống và tái hòa nhập cộng đồng ở những bệnh nhân đang điều trị, giảm sự lây truyền các bệnh lây truyền qua đường máu liên quan đến tiêm chích các CDTP, giảm nguy cơ tử vong liên quan đến sử dụng các CDTP; và giảm tội phạm liên quan đến sử dụng các CDTP.

Dược lý lâm sàng

Thông tin chung

Methadone là gì?
Methadone là một chất tổng hợp, đồng vận với CDTP; hấp thu tốt qua đường uống, có thời gian bán hủy dài, mặc dầu có sự khác biệt thời gian bán hủy huyết tương giữa các cá thể. Tác dụng của Methadone tương tự như Morphin và các CDTP khác

Tác dụng dược lý lâm sàng
Các tác dụng của Methadone

Các tác dụng của Methadone bao gồm: giảm đau, êm dịu, ức chế hô hấp và phê sướng. Mức độ phê sướng khi sử dụng Methadone bằng đường uống ít  hơn so với tiêm chích Heroin.
Các tác dụng khác bao gồm: hạ huyết áp, co đồng tử (thu hẹp đồng tử), giảm ho và giải phóng Histamin gây ngứa da. Các tác động lên hệ tiêu hóa bao gồm: giảm co bóp dạ dày, giảm nhu động ruột, tăng co thắt cơ tròn môn vị, tăng co thắt cơ Oddi, có thể gây co thắt đường mật. Tác động trên hệ nội tiết bao gồm làm giảm Hormon kích thích nang trứng (FSH) và giảm hormone kích thích hoàng thể (LH), tăng Prolactin, giảm hormone kích thích thượng thận (ACTH), giảm testosterone, tăng Hormon chống lợi niệu (ADH). Các chức năng nội tiết có thể trở lại bình thường sau 2-10 tháng sử dụng Methadone.
Các tác dụng ngoại ý của điều trị Methadone đường uống bao gồm: rối loạn giấc ngủ, nôn và buồn nôn, táo bón, khô miệng, tăng tiết mồ hôi, giãn mạch và ngứa, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ, chứng vú to ở nam giới, suy giảm tình dục bao cả gồm liệt dương, giữ nước và tăng cân.
Hầu hết người đã sử dụng Heroin đều xuất hiện một số tác dụng ngoại ý khi sử dụng methadone. Khi điều trị ở liều ổn định, độ dung nạp tăng dần cho đến khi khi kỹ năng nhận thức và khả năng chú ý không còn bị ảnh hưởng. Triệu chứng táo bón, suy giảm tình dục, và đôi khi tăng tiết mồ hôi có thể vẫn tiếp tục gây khó chịu cho bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị duy trì bằng Methadone.
Methadone có thể tan trong mỡ và gắn vào các mô trong cơ thể bao gồm phổi, gan, thận, lách, do đó, nồng độ Methadone tại các mô này cao hơn hẳn nồng độ Methadone trong máu. Vì vậy, Methadone sau đó được vận chuyển chậm từ các cơ quan này vào trong máu. Vì Methadone sử dụng đường uống có sinh khả dụng cao và thời gian bán hủy dài, có thể sử dụng liều uống hàng ngày để điều trị.
Methadone được chuyển hóa chủ yếu tại gan qua hệ thống men Cytochrome P450. Khoảng 10% liều Methadone uống được đào thải ra khỏi cơ thể dưới dạng không đổi. Phần còn lại được chuyển hóa và các sản phẩm chuyển hóa (hầu hết không có tác động) được thải trừ qua nước tiểu và phân. Methadone cũng được bài tiết qua mồ hôi và nước bọt.

Dược động học

Dược động học của Methadone rất khác nhau giữa các cá thể, nhưng nhìn chung nồng độ thuốc tăng lên trong máu trong vòng 3-4 giờ sau khi uống Methadone và sau đó bắt đầu giảm. Sau khi uống khoảng 30 phút Methadone bắt đầu có tác dụng. Thời gian bán hủy của thuốc sau liều đầu tiên từ 12-18 giờ, trung bình là khoảng 15 giờ. Khi điều trị liên tục, thời gian bán hủy của Methadone kéo dài hơn, khoảng từ 13-47 giờ, trung bình là 24 giờ. Với thời gian bán hủy dài, nồng độ methadone tiếp tục tăng dẫn trong máu sau tuần đầu tiên điều trị với liều uống mỗi ngày một lần và giảm tương đối chậm giữa các liều uống.
Methadone đạt được nồng độ ổn định trong cơ thể (lượng thuốc được thải trừ ra khỏi cơ thể tương đương với lượng thuốc uống vào) sau khoảng thời gian tương đương với 4-5 lần thời gian bán hủy, tương ứng khoảng 3-10 ngày. Khi đạt được trạng thái ổn định, nồng độ Methadone thay đổi trong máu không đáng kể và kiểm soát tốt hội chứng cai. Tuy nhiên đối với một vài người, sự thay đổi nồng độ Methadone trong máu quá nhiều có thể dẫn đến xuất hiện hội chứng cai ở nửa sau của khoảng thời gian giữa 2 liều uống. Nếu tăng liều hay uống Methadone hoặc cho uống nhiều lần trong ngày không làm giảm hội chứng cai, cần cân nhắc điều trị thay thế  bằng một thuốc đồng vận với CDTP khác như Buprenorphin.

Hội chứng cai

Các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng cai các CDTP bao gồm lo âu, dễ cáu giận, bồn chồn, sợ hãi, đau cơ và đau bụng, ớn lạnh, buồn nôn, tiêu chảy, ngáp, chảy nước mắt, nổi da gà, vã mồ hôi, ngạt mũi, sổ mũi và chảy nước mũi, mệt mỏi toàn thân và mất ngủ. Các dấu hiệu và triệu chứng này thường xuất hiện sau khi ngừng sử dụng CDTP trong khoảng thời gian tương đương 2-3 lần thời gian bán hủy. Tương ứng khoảng 36-48 giờ đối với CDTP có thời gian bán hủy dài như Methadone và 6-12 giờ đối với CDTP có thời gian bán hủy ngắn như heroin và morphin.
Sau khi ngừng sử dụng heroin, các triệu chứng đạt đỉnh điểm trong khoảng từ 2-4 ngày, và hầu hết các triệu chứng thực thể của hội chứng cai sẽ mất hết sau 7 ngày. Thời gian xuất hiện hội chứng cai của methadone dài hơn và có thể kéo dài từ 5-21 ngày. Sau giai đoạn đầu, hay giai đoạn cấp tính này của hội chứng cai, có thể có giai đoạn hội chứng cai kéo dài tiếp theo. Trong giai đoạn kéo dài tiếp theo này bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, khó chịu. Các cơn thèm nhớ mãnh liệt các CDTP có thể xuất hiện theo chu kỳ trong giai đoạn này.
Hội chứng cai hiếm khi đe dọa tính mạng bệnh nhân. Tuy nhiên việc chịu đựng cho đến khi kết thúc hội chứng cai là rất khó khăn với hầu hết người bệnh. Hôị chứng cai methadone nếu không được điều trị người bệnh có thể cảm nhận là khó chịu hơn so với hội chứng cai heroin chính vì bản chất kéo dài hơn của hội chứng cai methadone.
Các yếu tố được xác định là có thể ảnh hưởng đến mức độ trầm trọng của hội chứng cai bao gồm thời gian sử dụng các CDTP, tình trạng sức khỏe, yếu tố tâm lý ví dụ như các lý do phải cai hoặc sợ hãi phải trải qua hội chứng cai. Hội chứng cai Buprenorphin thể hiện dường như nhẹ hơn so với các CDTP khác.

Tương tác thuốc

Tương tác giữa thuốc Methadone và các thuốc khác có thể gây ngộ độc và tử vong. Một số thuốc hướng thần làm tăng tác động của Methadone do tác dụng hiệp đồng cộng, ví dụ Benzodiazepine và rượu làm tăng tác dụng ức chế hô hấp của Methadone. Một số thuốc khác tương tác với Methadone thông qua cơ chế tăng hoặc giảm chuyển hóa. Các thuốc làm tăng chuyển hóa Methadone có thể gây hội chứng cai ở bệnh nhân đang điều trị duy trì bằng Methadone. Nếu có thể được, tốt nhất là nên tránh sử dụng các thuốc này ở bệnh nhân điều trị bằng Methadone. Nếu có chỉ định sử dụng một thuốc kích thích hệ men cytochrome P450 để điều trị một bệnh khác hãy tham khảo ý kiến của bác sỹ chuyên khoa.Các chất ức chế hệ men Cytochrome P450- 3A có thể làm giảm chuyển hóa Methadone và gây quá liều.

An toàn

Ở những người được điều trị Methadone bằng đường uống với liều có kiểm soát thì sự xuất hiện tác dụng ngoại ý dài hạn là không đáng kể. Methadone không gây hại cho bất cứ cơ quan quan trọng nào của cơ thể. Các tác dụng ngoại ý có thể xuất hiện ít tác hại hơn so với các nguy cơ của sử dụng rượu, thuốc lá và các CDTP bất hợp pháp khác. Nguy cơ lớn nhất liên quan đến Methadone là quá liều. Nguy cơ quá liều đặc biệt cao trong giai đoạn dò liều Methadone hoặc khi Methadone được sử dụng cùng với các thuốc an thần khác. Thời gian xuất hiện tác động muộn và thời gian bán hủy kéo dài làm cho quá liều methadone khó phát hiện, tác động của ngộ độc Methadone có thể đe dọa tính mạng người bệnh nhiều giờ sau khi uống thuốc. Vì nồng độ methadone tăng dần khi sử dụng liều liên tục trong quá trình khởi liều điều trị, hầu hết các trường hợp tử vong trong giai đoạn này xảy ra vào ngày thứ 3 hoặc thứ 4 sau khi bắt đầu điều trị.

Tham gia vào điều trị duy trì bằng Methadone

Lưu ý: Các yêu cầu về pháp lý qui định việc cho phép tham gia điều trị duy trì bằng Methadone có thể khác nhau ở từng bang và thay đổi theo thời gian. Hướng dẫn này nhằm cung cấp kiến thức cơ bản về lâm sàng điều trị duy trì bằng methadone. Nếu còn gì chưa rõ xin tham khảo chính sách pháp lý ở nơi bạn sống.

Chỉ định

Điều trị duy trì bằng Methadone được chỉ định cho bệnh nhân lệ thuộc CDTP và những người sử dụng CDTP thường xuyên kéo dài.
Chẩn đoán lệ thuộc CDTP dựa vào các dấu hiệu đặc trưng của lệ thuộc CDTP khi thăm khám lâm sàng, Các tiêu chí được định nghĩa trong cuốn Cẩm nang chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần, tái bản lần thứ IV (DSM-IV) rất hữu ích trong chẩn đoán lệ thuộc CDTP.
Lệ thuộc CDTP là “Trạng thái không thích nghi với việc sử dụng chất gây nghiện dẫn  đến sự suy giảm nghiêm trọng về lâm sàng được thể hiện bằng có ít nhất 3 hoặc nhiều hơn các biểu hiện dưới đây tại bất cứ thời điểm nào trong cùng một khoảng thời gian 12 tháng gần đây”
·          Hội chứng cai biểu hiện bằng các dấu hiệu đặc trưng của hội chứng cai do CDTP hoặc phải sử dụng CDTP hoặc các chất dang tương tự để làm giảm hoặc mất đi hội chứng cai.
·        Luôn sử dụng CDTP với số lượng lớn hơn hoặc với thời gian kéo dài hơn dự định.
·        Luôn mong muốn hoặc cố gắng cắt giảm liều mà không thành công hoặc không kiểm soát được việc sử dụng CDTP.
·        Phần lớn thời gian là dành cho các hoạt động thường xuyên cần thiết để có được CDTP, sử dụng CDTP, hoặc hồi phục khỏi các tác động của nó.
·        Giảm hoặc từ bỏ các hoạt động quan trọng liên quan đến xã hội, nghề nghiệp hoặc các hoạt động vui chơi giải trí do sử dụng CDTP
·        Vẫn tiếp tục sử dụng CDTP dẫu biết rằng CDTP là nguyên nhân gây ra và làm trầm trọng hơn sự xuất hiện thường xuyên và tái diễn các vấn đề về tinh thần và thể chất.
Lưu ý: Người bệnh được chẩn đoàn là lệ thuộc CDTP có thể có hoặc không có các dấu hiệu lâm sàng về lệ thuộc CDTP tại thời điểm đến thăm khám. Nếu bệnh nhân không có các dấu hiệu thực thể của lệ thuộc CDTP, việc điều trị duy trì bằng Methadone có thể không thích hợp.  Đối với những bệnh nhân tại thời điểm đến khám không có dấu hiệu của lệ thuộc CDTP, bác sỹ điều trị cần chỉ rõ cho bệnh nhân các lợi ích về sức khỏe và khả năng tham gia hoạt động xã hội của họ là lớn hơn so với những bất lợi của chương trình điều trị duy trì bằng methadone.
Bệnh nhân thường phải trên 18 tuổi. Bác sỹ điều trị cần hội chẩn với bác sỹ chuyên khoa khác trước khi điều trị cho bất cứ bệnh nhân nào dưới 18 tuổi. Tuy nhiên, việc điều trị duy trì bằng thuốc Methadone không chỉ nên dựa vào mỗi giới hạn về mức sàn của tuổi. Bệnh nhân cần phải cung cấp bằng chứng xác định danh tính – yêu cầu bắt buộc đối với điều trị bằng các thuốc trong danh mục 8 (Schedule 8 –S8).
Bệnh nhân phải có đủ khả năng để quyết định việc tự nguyện đồng ý tham gia điều trị bằng thuốc Methadone

Chống chỉ định

Một số nhóm bệnh nhân không thích hợp với điều trị với Methadone. Những bệnh nhân này bao gồm các bệnh nhân có tổn thương gan nặng, hoặc suy gan mất bù do Methadone có thể làm tăng quá trình tiến triển bệnh não do gan. Nhìn chung, đối với bệnh nhân dưới 18 tuổi, xem xét điều trị bằng liệu pháp khác sẽ tốt hơn điều trị với Methadone, tuy nhiên việc điều trị bằng Methadone không chỉ là vấn đề giới hạn về mức sàn của tuổi, bác sỹ điều trị cần kiểm tra các yêu cầu pháp lý về giới hạn của độ tuổi được điều trị Methadone. Khi bệnh nhân không thể đưa ra quyết định tự nguyện điều trị do các vấn đề bệnh lý tâm thần trậm trọng hoặc do chưa đến tuổi trưởng thành, bác sỹ điều trị cần tham khảo thêm ý kiến của bác sĩ khác và kiểm tra các yêu cầu pháp lý để có được sự đồng ý hợp pháp. Bệnh nhân quá nhạy cảm với Methadone hoặc các thành phần trong công thức không thích hợp với điều trị bằng Methadone.
Các chống chỉ định khác theo khuyến cáo của nhà sản xuất bao gồm suy hô hấp năng, hen cấp tính, ngộ độc rượu cấp tính, tổn thương đầu, tăng áp lực nội sọ, viêm loét đại tràng, co thắt đường mật, đường niệu, bệnh nhân đang được điều trị bằng IMAO hoặc trong thời gian 14 ngày sau khi ngừng sử dụng IMAO. Người ta khuyến cáo rằng cần hội chẩn với các bác sỹ chuyên khoa trong các trường hợp này.

Thận trọng

Thận trọng khi đánh giá bệnh nhân trong các tình huống lâm sàng sau để xác định bệnh nhân có thích hợp và an toàn với điều trị bằng Methadone hay không. Người bênh có các bệnh thực thể kèm theo cũng như có các vấn đề về tâm lý cùng với việc sử dụng các ma túy khác làm tăng việc khó kiểm soát bệnh nhân điều trị duy trì bằng Methadone và có thể tăng nguy cơ gây quá liều hoặc tử vong. Bác sỹ điều trị nên tham khảo ý kiến và hỗ trợ của các bác sĩ chuyên khoa trong các trường hợp này.
Tất cả các điều trị thay thế CDTP cần thận trọng ở nhóm cá thể sử dụng các thuốc khác, đặc biệt những thuốc an thần gây ngủ như  rượu, Benzodiazepine và các thuốc chống trầm cảm khác với liều vượt quá giới hạn liều chỉ định điều trị thông thường. Cần lưu ý đặc biệt khi đánh giá mức độ lệ thuộc các CDTP, đồng lệ thuộc với các CGN khác và nguy cơ quá liều.
Do xuất hiện các vấn đề đáng kể khi theo dõi người bệnh đồng lệ thuộc rượu, cần xem xét các liệu pháp điều trị đồng thời với Disulfram hoặc Acamprosate. Nếu có sử dụng Disulfram hoặc Acamprosate, xem xét sử dụng Methadone loại chế phẩm không có rượu để làm giảm nguy cơ phản ứng.
Sau giai đoạn điều trị với Naltrexone, sau khi mãn hạn tù, hoặc sau khi tham gia Chương trình cai CDTP, chúng ta có thể dự đoán bệnh nhân giảm độ dung nạp với CDTP, điều này làm tăng đáng kể nguy cơ quá liều nếu bệnh nhân sử dụng lại CDTP. Cần thận trọng khi kê toa Methadone nếu xác định có tiền sử làm giảm độ dung nạp trong thời gian gần đây.
Bệnh nhân bị giảm chức năng tâm thần, do đó làm giảm khả năng quyết định tự nguyện tham gia điều trị, ví dụ như do các rối loạn tâm thần như loạn thần cấp tính, suy giảm nhận thức, rối loạn trầm trọng khả năng điều chỉnh. Những bệnh nhân này cần phải được điều trị tình trạng rối loạn tâm thần trước, từ đó mới có được sự tự nguyện tâm gia điều trị của họ trước khi bệnh nhân bắt đầu điều trị duy trì bằng Methadone. Trước khi điều trị Methadone, hầu hết bệnh nhân có biểu hiện trầm cảm ở các mức độ khác nhau và đa số bệnh nhân vấn đề trầm cảm được giải quyết sau một thời gian điều trị  mà không cần phải điều trị thuốc chống trầm cảm trước khi điều trị Methadone. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ tự tử ở mức trung bình hoặc nặng, không nên bắt đầu điều trị bằng Methadone mà không yêu cầu người bệnh đến uống thuốc hàng ngày (vì ở Úc, người ta có thể đến cửa hàng dược nhận methadone mà không cần đến Phòng khám) và cần tham khảo ý kiến của bác sỹ chuyên khoa.
Có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân tử vong có liên quan đến sử dụng Methadone đó là những bệnh nhân có tình trạng sức khỏe yếu hoặc mắc các bệnh khác đặc biệt là viêm gan, nhiễm HIV hoặc các bệnh nhiễm trùng khác góp phần dẫn đến tử vong. Điều này nhấn mạnh đến tầm quan trọng của việc cân nhắc các vấn đề sức khỏe đi kèm.
Chuyển bệnh nhân có hội chứng đau mạn tính đến các bác sỹ chuyên khoa để đánh giá trước khi điều trị bằng Methadone. Lưu ý các bệnh nhân có chấn thương ở đầu, tăng áp lực nội sọ mặc dù thông thường chúng ta chỉ gặp những bệnh nhân này ở khoa hồi sức cấp cứu. Đã có những báo cáo về việc làm nặng thêm tình trạng tăng huyết áp ở bệnh nhân có u tuyến thượng thận (pheochromocytoma) có sử dụng heroin. Đối với bệnh nhân có bệnh hen suyễn hoặc các bệnh lý hô hấp khác, liều điều trị thông thường của CDTP cũng có thể làm giảm nhịp thở, gây tăng tình trạng kém thông khí. Thận trọng sử dụng Methadone ở bệnh nhân cường giáp, suy giảm chức năng tuyến thượng thận, giảm chức năng tuyến yên, phì đại tuyến tiền liệt, hẹp niệu đạo, choáng/sốc , và tiểu đường. Bệnh nhân không tuân thủ tốt điêu trị các bệnh đồng diễn (như hen suyễn, tiểu đường) cũng là những bệnh nhân khó trong điều trị duy trì bằng Methadone.

Tư nguyện tham gia và thông tin cho bệnh nhân

Bệnh nhân phải tự nguyện đồng ý điều trị bằng Methadone bằng văn bản (tự nguyện ký đơn đồng ý điều trị) trước khi bắt đầu điều trị. Để bệnh nhân đưa ra quyết định chín chắn, bệnh nhân cần được cung cấp thông tin chỉ rõ đặc điểm, bản chất của điều trị bằng Methadone, các lựa chọn điều trị khác, các chính sách và sự mong đợi của chương trình, các hậu quả khi vi phạm nguyên tắc của chương trình, khuyến nghị về thời gian điều trị, tác dụng ngoại ý và nguy cơ liên quan đến điều trị Methadone, các nguy cơ sử dụng ma túy khác, nguy cơ ảnh hưởng của Methadone đến khả năng lái xe hoặc vận hành máy móc, và tiếp cận các thông tin khác về điều trị.
Methadone có thể ảnh hưởng đến khả năng lái xe và vận hành máy móc của bệnh nhân ở giai đoạn mới bắt đầu điều trị, sau mỗi lần tăng liều hoặc khi bệnh nhân, hoặc khi sử dụng đồng thời các CGN khác. Hãy cảnh báo cho bệnh nhân những tác dụng này trước khi vào điều trị, thông báo lại khi tăng liều Methadone hoặc khi nghi ngờ bệnh nhân sử dụng CGN khác.

Phối hợp điều trị

Mối liên hệ giữa nhân viên cấp phát và bác sỹ điều trị Methadone đòi hỏi việc trao đổi thông tin liên tục để đảm bảo tính thống nhất của Chương trình điều trị.Việc trao đổi thông tin này sẽ thuận tiện hơn qua việc phát triển kế hoạch cùng phối hợp chăm sóc bệnh nhân.
Bác sỹ kê toa, nhân viên cấp phát và các thành viên khác của nhóm điều trị có nhiệm vụ chăm sóc người bệnh cần phải được chia sẻ thông tin cho dù nguyên tắc nguyên tắc nghề nghiệp là giữ bí mật cho bệnh nhân. Nhân viên cấp phát được phép đánh giá xem liều thuốc Methadone có phù hợp với bệnh nhân hay không và có thể từ chối cấp phát nếu thấy cần thiết.
Có những qui định pháp lý liên quan đến việc bảo vệ trẻ em và thông báo trẻ có nguy cơ. Đôi khi nhân viên làm việc tại chương trình có thể gặp phải những mâu thuẫn giữa nhiệm vụ chăm sóc bệnh nhân và qui định pháp lý.

Dò liều điều trị bằng Methadone

Khởi liều điều trị Methadone ở người sử dụng heroin

Mục tiêu của giai đoạn dò liều Methadone là duy trì các bệnh nhân trong điều trị bằng cách giảm các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng cai và nhằm đảm bảo bệnh nhân được an toàn. Điều này có thể thực hiện được bằng việc giải thích rõ ràng tác động liên quan đến ngộ độc và hội chứng cai trong giai đoạn dò liều và giai đoạn duy trì liều trong điều trị Methadone, thiết lập mối quan hệ điều trị, liều an toàn, và định kỳ theo dõi bệnh nhân.
Điều đặc biệt quan trọng là phải giải thích cho bệnh nhân rõ về việc cần có thời gian để kết thúc giai đoạn dò liều và bệnh nhân sẽ cảm thấy tác động tăng dần của Methadone trong những ngày đầu tiên của quá trình điều trị, ngay cả khi liều không hề tăng.
Cần phải đạt được sự cân bằng giữa việc giảm đáng kể hội chứng cai, tránh ngộ độc và tử vong trong giai đoạn dò liều của điều trị duy trì bằng Methadone. Mục tiêu làm giảm thiểu các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng cai nhưng đồng thời cũng hạn chế các nguy cơ buồn ngủ và ngộ độc.
Trong khi liều Methadone quá cao có thể dẫn đến ngộ độc và tử vong, thì liều khởi đầu không đủ có thể làm cho bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu của hội chứng cai và để bù lại lượng methadone kê toa còn thiếu bệnh nhân dùng thêm heroin, benzodiazepine, hoặc methadone bất hợp pháp. Chính điều này cũng có khả năng gây tử vong cho bệnh nhân. Với hầu hết bệnh nhân, hội chứng cai sẽ giảm, nhưng không mất hoàn toàn với liều methadone dưới 30 mg.
Tử vong trong giai đoạn dò liều của điều trị methadone thường liên quan đến: sử dung cùng với các chất gây nghiện khác, đặc biệt là chất làm yên dịu như rượu và benzodiazepine, không đánh giá đúng độ dung nạp, liều khởi đầu quá cao so với mức độ dung nạp của bệnh nhân, thiếu hiểu biết về tác động tích lũy của methadone, thiếu quan sát và giám sát bệnh nhân khi uống thuốc và sự chuyển hóa methadone khác nhau ở mỗi cá thể.

Số mg của liều đầu tiên – khởi liều

Liều đầu tiên Methadone của mỗi cá thể được xác định dựa trên mức độ trầm trọng của sự lệ thuộc và mức độ dung nạp của các CDTP. Số lượng đã dùng, tần suất và đường sử dụng các CDTP, các phát hiện khi thăm khám, bệnh sử, đồng thời với xét nghiệm nước tiểu xác định mức độ dung nạp của bệnh nhân sử dụng CDTP, tuy nhiên không thể khẳng định một cách chắc chắn.
Việc quan sát xác định các dấu hiệu và triệu chứng của ngộ độc các CDTP và hội chứng cai là phương pháp chính xác để đánh giá mức độ dung nạp các CDTP hơn là chỉ dựa vào bệnh sử. Trong trường hợp có nghi ngờ về mức độ dung nạp, xem xét lại bệnh nhân tại thời điểm xuất hiện hội chứng cai có thể giúp cho việc đưa ra liều khởi đầu an toàn.
Bác sỹ kê toa cần cố gắng trao đổi với các bác sỹ khác đã chăm sóc người bệnh trước đó để tìm ra những thành phần hỗ trợ thêm cho bệnh sử và điều này sẽ giúp bác sỹ đưa ra quyết định cho việc bắt đầu điều trị.
Bệnh nhân mới cần được cho uống một cách cẩn trọng. Bệnh nhân tử vong trong 2 tuần đầu của điều trị thường liên quan đến khoảng liều từ 25-100 mg/ngày, phần lớn xuất hiện ở liều 40-60mg/ngày. Nếu có thể, quan sát bệnh nhân sau khi uống liều đầu tiên từ 3-4 giờ để phát hiện các dấu hiệu ngộ độc hoặc hội chứng cai trong khoảng thời gian thuốc đạt được tác động đỉnh. Nếu bệnh nhân xuất hiện hội chứng cai liên tục sau 4 giờ, xem xét tăng thêm 5 mg Methadone.
Khi quyết định khởi liều Methadone cho bệnh nhân cũng nên xem xét nơi cho uống thuốc ở đâu, nhân sự và điều kiện của phòng khám sẵn sàng để quan sát và đánh giá bệnh nhân trước và sau khi uống, và ai sẽ là người sẽ đánh giá hội chứng cai/tình trạng ngộ độc trước khi cấp thuốc.
Nguy cơ quá liều tăng đáng kể khi người bệnh sử dụng cùng với các thuốc an thần yên dịu với hệ thần kinh trung ương. Nếu bệnh nhân có biểu hiện say rượu hoặc ngộ độc benzodiazepine, nên ngừng không cấp phát liều Methadone hoặc giảm liều. Khởi liều cho bệnh nhân sử dụng morphin, codein và oxycordone cũng tương tự như họ là bệnh nhân đã sử dụng heroin.
Liều ít hơn hoặc bằng 20 mg cho bệnh nhân nặng 70kg được coi là liều an toàn, thậm chí đối với bệnh nhân mới sử dụng CDTP vì đó là liều thấp nhất có thể người ta quan sát thấy dấu hiệu  ngộ độc. Thận trọng khi liều khởi đầu là 30 mg hoặc hơn. Rất thận trọng nếu bắt buộc phải xem xét liều khởi đầu trên 40 mg. Cần tham khảo ý kiến của các chuyên gia.

Giai đoạn dò liều

Trong 2 tuần đầu của điều trị duy trì bằng Methadone, mục đích là ổn định bệnh nhân để họ không bị dao động giữa tình trạng ngộ độc và có hội chứng cai. Điều đó không có nghĩa là bệnh nhân đạt được liều duy trì tối ưu trong giai đoạn này, liều Methadone có thể cần tiếp tục điều chỉnh sau khi bệnh nhân đã bắt đầu ổn định.

Giám sát bệnh nhân trong 2 tuần đầu điều trị

Bệnh nhân cần được theo dõi hàng ngày trước khi uống thuốc và đánh giá tình trạng ngộ độc thuốc. Nếu có bất cứ nghi ngờ gì, bác sỹ nên đánh giá bệnh nhân trước khi bệnh nhân uống thuốc.
Để đảm bảo tính an toàn, bệnh nhân cần được bác sỹ có kinh nghiệm khám lại ít nhất 01 lần, hoặc tốt hơn là 2 lần trong tuần đầu tiên để đánh giá tình trạng ngộ độc do Methadone. Việc tăng liều chỉ được xem xét khi có đánh giá của bác sỹ kê toa.
Việc đánh giá bao gồm mức độ nặng của hội chứng cai, tình trạng ngộ độc, sử dụng các loại CGN khác, tác dụng ngoại ý, sự hiểu biết của bệnh nhân về liều thích hợp và việc tuân thủ với liều điều trị.

Điều chỉnh liều

Ổn định liều là việc điều chỉnh liều của methadone dựa vào nhu cầu của mỗi cá thể. Không tăng liều methadone trong 3 ngày đầu tiên điều trị trừ khi có xuất hiện rõ các dấu hiệu của hội chứng cai tại thời điểm đạt được nồng độ đỉnh (tức là 3-4 giờ sau khi uống) vì bệnh nhân sẽ trải qua tác động Methadone tăng dần mỗi ngày. Xem xét tăng liều 5-10 mg sau mỗi 3 ngày đánh giá bệnh nhân. Tổng liều tăng trong 1 tuần không nên vượt quá 20 mg. Liều cao nhất vào cuối tuần điều trị đầu tiên nên không vượt quá 40mg. Bệnh nhân phải được cảnh báo không được lái xe hoặc vận hành máy móc trong giai đoạn điều chỉnh liều.

Chuyển bệnh nhân từ phương pháp điều trị Dược lý khác

Bác sỹ kê toa cần tham khảo ý kiến của bác sỹ chuyên khoa khi kê toa cho bệnh nhân chuyển sang từ phương pháp điều trị Dược lý khác mà họ chưa thông thạo với biện pháp điều trị này.

Buprenorphin

Xem xét việc chuyển đổi bệnh nhân từ sử dụng Buprenorphin snag Methadone trong những trường hợp sau: bệnh nhân không chịu được các tác dụng ngoại ý của Buprenorphin, đáp ứng không tốt với điều trị bằng Buprenorphin, bệnh nhân chuyển đến nơi điều trị khác không có Buprenorphin.
Bệnh nhân nên ở giai đoạn ổn định với liều hàng ngày của Bupreborphin và liều điều trị Buprenorphin được giảm xuống 16 mg hoặc ít hơn trong vài ngày trước khi chuyển điều trị sang Methadone. Bắt đầu Methadone 24 giờ sau liều cuối cùng dùng Buprenorphin. Liều khởi đầu của Methadone  không nên vượt quá 40 mg. Bệnh nhân với liều  Buprenorphin  thấp hơn 4 mg nên khởi liều Methadone thấp hơn. Lưu ý trong khi điều trị là không được tăng liều Methadone quá nhanh.

Naltrexone

Nhìn chung việc chuyển đổi được xem xét vì tái nghiện CDTP sau khi ngừng điều trị naltrexone. Sau một thời gian ngắn, có thể chỉ vài ngày sau khi sử dụng naltrexone bệnh nhân mất sự dung nạp với CDTP. Do đó đối với bệnh nhân chuyển đổi điều trị từ naltrexone nên xem xét như là bệnh nhân bắt đầu sử dụng CDTP và mất có độ dung nạp trừ khi trên lâm sàng chỉ rõ bệnh nhân trở lại sử dụng thường xuyên, sử dụng nhiều heroin. Không cho bệnh nhân uống methadone ít nhất trong vòng 72 giờ sau liều naltrexone cuối cùng. Đặc hiệt thận trọng khi khởi liều cho bệnh nhân, liều methadone không được vượt quá 20mg/ngày.

Liều duy trì

Mức độ của liều

Liều cần được xác định phù hợp cho từng cá thể, nhưng nhìn chung liều ở giai đoạn ổn định thường cao hơn liều ở giai đoạn khởi đầu. Liều duy trì hiệu quả thường là liều cao hơn 60 mg/ngày.
Có mối liên hệ tương ứng giữa liều điều trị của methadone, việc duy trì trong điều trị, và việc tiếp tục sử dụng heroin. Liều Methadone cao hơn 60 mg/ngày tương quán với tỷ lệ duy trì điều trị tốt hơn và ít sử dụng heroin hơn. Kết quả này đã được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và nghiên cứu thuần tập. Độ dung nạp chéo với heroin tăng lên khi tăng dần liều methadone dẫn đến ngăn chặn tác động phê sướng của việc sử dụng heroin khi sử dụng cùng. Liều điều trị hàng ngày của methadone là 60 mg hoặc hơn là liều hiệu quả để đảm bảo độ dung nạp thay thế các tác động của heroin ở hầu hết các bệnh nhân. Liều duy trì Methadone để điều trị hiệu quả thông thường trong khoảng 60-100 mg/ngày
Đối với những bệnh nhân có tốc độ chuyển hóa methadone nhanh, liều methadone vượt quá 100 mg/ngày là liều cần thiết để đạt được mức độ duy trì, nhưng cũng không có bằng chứng nào từ nghiên cứu kết quả của điều trị chỉ ra rằng liều vượt quá 100mg/ngày mang thêm bất cứ lợi ích gia tăng nào cho hầu hết các bệnh nhân.

Thay đổi liều

Bệnh nhân cũng góp phần vào việc quyết định điều trị bao gồm việc xác định mức độ liều,  thúc đẩy mối quan hệ điều trị tốt bằng củng cố niềm tin của bệnh nhân và trách nhiệm. Khi quyết định việc thay đổi liều điều trị bệnh, cần xem xét các yếu tố sau: sử dụng đồng thời các CDTP bất hợp pháp, bệnh nhân tiếp tục tiêm chích, chỉ định cho bệnh nhân liều cao hơn; sự khác nhau về mức độ chuyển hóa giữa các cá thể, sử dụng các thuốc khác, mang thai, và tình trạng sử dụng đa chất.

Tuân thủ

Khuyến nghị uống thuốc methadone hàng ngày để đảm bảo nồng độ methadone trong huyết tương được duy trì và tránh hội chứng cai. Nếu nồng độ trong huyết tương của methadone không được duy trì, tác động dung nạp chéo với heroin giảm. làm giảm khả năng của điều trị duy trì bằng methadone đối với việc giảm tác động phê sướng của đồng sử dụng heroin. Giảm mức độ tuân thủ dẫn đến việc tăng nguy cơ tái sử dụng heroin.

Giám sát việc sử dụng ma túy

Việc đánh giá sử dụng ma túy cho phép giám sát quá trình điều trị và cung cấp thông tin hữu ích cho việc quản lý lâm sàng. Giám sát cũng được sử dụng để giúp cho việc tiếp cận những bất thường có thể xảy ra trong quản lý bệnh nhân. Việc bệnh nhân sử dụng các ma túy khác đồng thời với methadone có thể đe dọa sự an toàn của họ. Việc đánh giá sử dụng ma túy là bước cơ bản của đánh giá chương trình điều trị.
Các lựa chọn trong việc đánh giá sử dụng ma túy bao gồm: tự báo cáo, thử nước tiểu và quan sát lâm sàng. Phân tích tóc, nước bọt và mồ hôi có thể là sự lựa chọn trong tương lai
Việc tự báo cáo có thể là một hướng dẫn tin cậy về tình trạng sử dụng ma túy của bệnh nhân ở phòng khám nếu bệnh nhân không phải chịu hậu quả tiêu cực từ việc tiết lộ thông tin. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng thường có cơ chế thưởng phạt nên bệnh nhân thường cảm nhận như là bị phạt. Do đó, cần thận trọng khi quyết định lâm sàng chỉ dựa trên duy nhất việc tự báo cáo sử dụng ma túy của bệnh nhân. Thông tin tốt nhất có được là phối hợp giữa việc tự báo cáo của bệnh nhân về sử dụng ma túy và phân tích nước tiểu.
Phân tích nước tiểu là phương pháp khách quan để đánh giá việc sử dụng ma túy, tuy nhiên có thể việc chẩn đoán sử dụng ma túy sẽ không chính xác nếu không giám sát được việc lấy nước tiểu của bệnh nhân. Việc giám sát lấy nước tiểu làm mất đi sự tôn trọng của nhân viên y tế và bệnh nhân. Mức độ tin tưởng của mẫu nước tiểu không được quan sát khi lấy có thể tăng lên bằng việc kiểm tra nhiệt độ của ống nước tiểu. Việc phân tích nước tiểu chỉ có thể phát hiện được những ma túy sử dụng trong thời gian gần đây.  Khung thời gian là khác nhau tùy thuộc vào loại ma túy được đánh giá và phụ thuộc vào ngưỡng đặt ra của test trong phòng thí nghiệm.
Trong phân tích nước tiểu, cần lưu ý rằng việc dương tính giả và âm tính giả sẽ xuất hiện và theo tài liệu nghiên cứu gợi ý rằng việc thử nước tiểu không làm giảm đáng kể tình trạng sử dụng ma túy. Chương trình methadone không nhằm mục đích trừng phạt. việc phân tích nước tiểu là phương pháp có hiệu quả nhất đối với bệnh nhân ở giai đoạn đầu của điều trị và việc xác định bằng chứng sử dụng ma túy với mục đích chẩn đoán.
Các trung tâm chăm sóc sức khỏe ở Úc cho phép phân tích tối đa 21 mẫu nước tiểu/bệnh nhân/năm. Họ cũng mong đợi rằng số lượng xét nghiệm nước tiểu trung bình sẽ thấp hơn nhiều so với số lượng tối đa được qui định và giảm dần ở bệnh nhân đã tham gia điều trị trong khoảng thời gian dài.

Những yếu tố bên cạnh việc Điều trị

Có bằng chứng thuyết phục rằng các yếu tố điều trị khác ngoài việc cung cấp liều methadone đúng đã góp phần cải thiện kết quả điều trị.  Cụ thể là chất lượng của mối quan hệ điều trị giữa người cung cấp dich vụ và khách hàng đóng một vai trò quan trọng. Ở nơi mà bệnh nhân nhận được điều trị một cách tôn trọng với các khía cạnh lòng tự trọng, sự tự do, sư riêng tư của bệnh nhân, kết quả điều trị dường như được cải thiện.

Dich vụ xã hội

Các vấn đề xã hội phức tạp phổ biến giữa những người lệ thuộc CDTP và quá khứ bị lạm dụng về thể chất, tình dục, và tình cảm là vấn đề phổ biến ở những người lệ thuộc CDTP, đặc biệt là đối với bệnh nhân nữ. Các yếu tố này có thể ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả của điều trị. Cung cấp dịch vụ tăng cường và chuyển đến hoạt động hướng nghiệp, tài chính, nhà ở, hỗ trợ gia đình đóng góp tích cực cho quá trình điều trị bệnh.

Tư vấn

Tư vấn không nên bắt buộc trong chương trình methadone. Tuy nhiên có bằng chứng chỉ ra rằng việc tiếp cận với tư vấn như là một thành tố song hành với thuốc methadone để nâng cao hiệu quả của điều trị, bệnh nhân duy trì điều trị tốt hơn và giảm sử dụng CDTP bất hợp pháp. Các công cụ trị liệu như phỏng vấn tạo động lực, dự phòng tái nghiện và tập huấn các kỹ năng xã hội giúp cho việc cải thiện kết quả điều trị. Các dịch vụ hỗ trợ cần được cung cấp một cách cơ bản để bệnh nhân có thể hoàn toàn thoải mái khi tham gia. Nếu bạn cần thêm thông tin về chiến lược tư vấn xin xem báo cáo của Jarvis và công sự.2

Mang liều ra ngoài

Qui định của việc mang liều ra ngoài là do qui định của từng khu vực và phù hợp với Qui định của Quốc gia về điều trị Methadone, qui định này là cơ sở cho chương trình quản lý Methadone ở Úc.
Lợi ích của việc mang liều ra ngoài bao gồm: nâng cao khả năng tái hòa nhập cộng đồng thông qua việc làm giảm bớt thời gian và tốn kém do di chuyển cho bệnh nhân, nâng cao trách nhiệm của bệnh nhân với điều trị, giảm sự không thuận tiện và chi phí cấp phát hàng ngày cho bệnh nhân hoặc cho phòng khám. Giảm sự bất tiện cho bệnh nhân khi thường xuyên phải có mặt tại phòng khám, do đó tăng cường được việc duy trì điều trị. Các nghiên cứu chỉ ra rằng các Chương trình có qui định cho mang liều ra ngoài thì tỷ lệ bệnh nhân duy trì điều trị cao hơn Chương trình cấm không cho mang liều ra ngoài.
Mối lo ngại liên quan đến mang liều thuốc dạng thuốc phiện là nguy cơ quá liều do cố ý hoặc vô tình của bệnh nhân  hoặc người khác, đặc biệt việc khi trẻ em hoặc những người không có dung nạp với CDTP sử dụng liều mang ra ngoài, và/hoặc sử dụng cùng với các thuốc an thần yên dịu khác. Tiêm thuốc liều cho mang về nhà cũng có thể gây ra quá liều, làm hỏng tĩnh mạch, hoặc gây ra các tác hại về sức khỏe khác. Tất cả bệnh nhân được mang liều ra ngoài cần được thăm khám tĩnh mạch vào mỗi lần thăm khám lâm sàng định kỳ. Bệnh nhân có dấu hiệu của việc tiếp tục tiêm chích cần phải trì hoãn việc cho phép mang liều về nhà cho đến khi bệnh nhân chứng minh được là họ đã ngừng tiêm chích. Sử dụng sai mục đích liều mang về nhà có thể dẫn đến kết quả không  tốt cho bệnh nhân do tuân thủ kém với điều trị và thuốc Methadone bị người khác lạm dụng.
Việc sử dụng không kiểm soát liều mang về nhà dẫn đến việc gia tăng sử dụng sai mục đích và các hậu quả có hại, bao gồm cả có thể gây tiếng xấu cho chương trình điều trị. Sự an toàn trong việc cho phép mang liều về nhà tăng lên khi lựa chọn kỹ bệnh nhân thích hợp được phép, bác sỹ kê toa và nhân viên cấp phát giám sát bệnh nhân chặt chẽ và giáo dục bệnh nhân.
Việc mang liều ra ngoài giữa các bang, hoặc mang sang nước khác phải được bác sỹ kê toa thực hiện thông qua các qui định pháp luật của khu vực về kiểm soát methadone. Trung tâm Phối hợp và Nguồn thông tindi chuyển quốc tế cho bệnh nhân nhận liều methadone và các điều trị thay thế nghiện các CDTP (Trung tâm nguồn di chuyển -TRC) cung cấp thông tin và tư vấn những qui định quan trọng của methadone và khả năng điều trị duy trì ở ngoài lãnh thổ ở 190 nước cũng như các chủ đề khác liên quan đến di chuyển quốc tế của bệnh nhân methadone. Thông tin cho bệnh nhân và bác sỹ có tại trang http://www.indro-online.de/nia.htm.

Các vấn đề xử trí phổ biến

Tác dụng ngoại ý

Một vài nguồn thông tin có sẵn cho bệnh nhân gặp khó khăn về giấc ngủ bao gồm các hướng dẫn liên quan đến vệ sinh giấc ngủ, và các kỹ thuật thư giãn đơn giản. Bệnh nhân điều trị bằng methadone gia tăng nguy cơ ngừng thở trong khi ngủ và việc sử dụng thuốc ngủ có thể gây tác động đối nghịch làm tình trạng rối loạn giấc ngủ tệ hơn do làm tăng sự ngừng thở trong khi ngủ.
Tất cả các CDTP bao gồm methadone làm giảm tiết nước bọt, trong khi bênh nhân sử dụng chất bất hợp pháp thì thường trong tình trạng dinh dưỡng và vệ sinh rãng miệng kém. Chính vì vậy, các vấn đề về răng miệng là vấn đề phổ biến ở bệnh nhân tham gia vào điều trị duy trì bằng methadone. Tuy nhiên, bệnh nhân thường cho rằng các vấn đề răng miệng của họ là do methadone gây nên. Có thể làm tăng tiết nước bọt bằng cách nhai kẹo cao su. Khuyến khích bệnh nhân tăng cường vệ sinh răng miệng.
Thay đổi ham muốn tình dục và chức năng tình dục có thể cải thiện bằng việc giảm liều methadone, tuy nhiên việc giảm liều cần phải cân bằng với nguy cơ sử dụng lại heroin.
Nếu xác định bệnh nhân xuất hiện ngủ lịm do liều methadone thì cần phải giảm liều.
Tình trạng vã mồ hôi có thể giảm cùng với việc giảm liều methadone. Ra nhiều mồ hôi cuãng là dấu hiệu điển hình của hội chứng cai, do đó việc xem xét kỹ bệnh sử và quan sát bệnh nhân trước khi cho liều giúp cho việc xác định nguyên nhân của vã mồ hôi.
Bệnh nhân hiếm khi gia tăng được khả năng dung nạp/chịu đựng với táo bón do sử dụng các CDTP, chính vì vậy nhiều bệnh nhân bị táo bón mãn tính. Khuyến khích bệnh nhân ăn nhiều hoa quả, rau và các nước uống không có rượu hàng ngày.

Quá liều

Ở Úc, hơn 90% trường hợp tử vong trong giai đoạn ổn định liều liên quan đến các chất khác, đặc biệt là rượu, benzodiazepine và thuốc chống trầm cảm. Bệnh nhân cần được cảnh báo về nguy cơ liên quan khi sử dụng thuốc khác cùng với methadone.
Tử vong trong giai đoạn khởi liều thường xảy ra ở nhà trong lúc bệnh nhân đang ngủ, nhiều giờ sau khi methadone đạt được nồng độ đỉnh trong huyết tương. Thông thường quá liều thường xuất hiện trong khoảng 3-4 ngày sau khi khởi liều với methadone.
Nhiều trường hợp tử vong xảy ra trong khi ngủ, cho bệnh nhân uống kiều methadone vào buổi sáng để đảm bảo nồng độ đỉnh trong huyết tương của bệnh nhân đạt được trong lúc bệnh nhân thức, và gia tăng khả năng có thể giúp đỡ của người khác nếu quá liều xảy ra.
Naloxone, nhanh chóng làm đảo ngược tình trạng hôn mê do CDTP, nên sử dụng naloxone truyền tĩnh mạch chậm để điều trị quá liều methadone. Liều đơn naloxone giúp bệnh nhân hồi phục trong vòng 1 giờ, bệnh nhân vẫn có nguy cơ tái xuất hiện hôn mê do tác động kéo dài của methadone. Bệnh nhân được cho là quá liều methadone cần được theo dõi trong thời gian dài.
Các thành viên trong gia đình cần được cảnh báo việc ngủ ngáy to trong giai đoạn dò liều là dấu hiệu nguy hiểm của ức chế hô hấp và cần được thông báo với bác sỹ điều trị. Ngáy to trong giai đoạn điều trị duy trì có thể liên quan đến hiện tượng ngừng thở trong khi ngủ và cũng cần phải được thông báo cho bác sỹ.
Các dấu hiệu và triệu chứng của quá liều bao gồm: đồng tử co, buồn nôn, chóng mặt, cảm thấy phê, chậm chạp, gà gật, đi đứng lảo đảo, nói nghịu, ngáy, hạ huyết áp, mạch chậm, thở chậm, sùi bọt mép là dấu hiệu chỉ định của phù phổi, và hôn mê. Các dấu hiệu trên có thể kéo dài trên 24 giờ hoặc hơn. Tử vong xuất hiện thường do bị ức chế hô hấp.

Xuất hiện tình trạng ngộ độc

An toàn cho bệnh nhân là vấn đề chính khi xem xét đối với bệnh nhân đến uống methadone mà có ngộ độc do CDTP, rượu hoặc các thuốc khác. Bệnh nhân cần được các nhân viên có trách nhiệm đánh giá thường xuyên trước khi cấp liều methadone. Việc đánh giá nhằm mục đích đảm bảo bệnh nhân không có dấu hiệu các triệu chứng ngộ độc các CDTP do sử dụng heroin, rượu hoặc các thuốc khác.
Bệnh nhân có dấu hiệu ngộ độc với các thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương thì  không được phát liều methadone hàng ngày hoặc liều mang ra ngoài tại thời điểm đó. Có thể yêu cầu Bệnh nhân quay trở lại sau, khi đã hết biểu hiện ngộ độc. Nếu ngộ độc nhẹ bệnh nhân có thể được cấp liều methadone thấp hơn, nhưng chỉ được cấp sau khi bệnh nhân được bác sỹ xem xét.

Uống nhầm liều

Bệnh nhân uống liều nhiều hơn liều chỉ định có nguy cơ quá liều. Để tránh việc vô tình bị quá liều, cần xác lập qui trình để dễ dàng xác nhận một cách chính xác bệnh nhân nhằm giảm thiểu nguy cơ cấp phát liều sai, và đảm bảo bệnh nhân được thông báo nguy cơ, các dấu hiệu và triệu chứng của quá liều.
Trong trường hợp vô tình bị quá liều, vấn đề then chốt quyết định xử trí của bác sĩ là xác định được mức độ dung nạp của bệnh nhân và số lượng liều đã cấp phát sai. Bệnh nhân mới ở 2 tuần đầu điều trị methadone nếu uống liều cao hơn dù ở mức độ nào cần được theo dõi ít nhất là 4 giờ sau khi uống thuốc. Nếu dấu hiệu ngộ độc tiếp tục xuất hiện, cần theo dõi sát bệnh nhân thời gian dai hơn và có thể phải chuyển bệnh nhân đến khoa cấp cứu để theo dõi. Bệnh nhân nếu đã ở liều trên 40 mg liên tục trong 2 tháng nhìn chung dung nạp được với liều tăng gấp đôi liều hàng ngày của họ, không có triệu chứng đáng kể. Với liều hơn 2 lần liều hàng ngày, bệnh nhân cần được theo dõi ít nhất 4 giờ. Nếu xuất hiện các dấu hiệu của ngộ độc, cần duy trì theo dõi bệnh nhân dài hơn.
Nếu bệnh nhân thường xuyên nhận được liều mang về, hoặc nếu bệnh nhân không thể đến uống thuốc hàng ngày, điều này không thể an toàn để xác nhận được bệnh nhân uống đủ liều hàng ngày và biết được mức độ dung nạp của họ. Chính vì vậy đối với những bệnh nhân này cần phải theo dõi nếu bệnh nhân uống liều quá 50% liều thông thường. Mức độ dung nạp của bệnh nhân chưa ổn định nếu bệnh nhân có liều dưới 40 mg/ngày hoặc bệnh nhân có thời gian điều trị chưa đủ 2 tháng, với những bệnh nhân này cần phải theo dõi ít nhất 4 giờ nếu họ uống liều quá 50% liều thông thường.

Tất cả các trường hợp nhầm liều cần phải theo các qui trình sau:
·              Liều cao hơn liều hàng ngày đến 50%: thông báo với bệnh nhân về việc cấp phát sai và giải thích kỹ cho bệnh nhân hậu quả có thể xảy ra. Hương dẫn cho bệnh nhân các dấu hiệu và triệu chứng của quá liều và khuyên bệnh nhân đến khoa cấp cứu nếu gia tăng bất kỳ các dấu hiệu và triệu chứng của quá liều. Nhân viên cấp phát phải thông báo với bác sỹ về việc cấp phát liều sai và ghi chép lại sự việc
·              Liều cao hơn liều hàng ngày vượt quá 50%: thông báo với bệnh nhân về việc cấp phát sai và giải thích kỹ cho bệnh nhân hậu quả nghiêm trọng có thể xảy ra. Nhân viên cấp phát phải liên hệ ngay với bác sỹ điều trị. Nếu không thể liên hệ được với bác sỹ điều trị tham khảo ý kiến của chuyên gia y tế về rượu và ma túy. Nếu bác sỹ kê toa hoặc chuyên gia y tế về rượu và ma túy quyết định bệnh nhân phải nhập viện, cần giải thích rõ lý do với bệnh nhân và đi cùng với bệnh nhân đến bệnh viện để đảm bảo nhân viên đón tiếp nhận được thông tin rõ ràng về tình huống này. Nếu bệnh nhân rời phòng khám trước khi phát hiện ra lỗi, tìm mọi cách liên hệ với bệnh nhân.
Dùng thuốc gây nôn có thể gây nguy hiểm và chống chỉ định nếu bệnh nhân có dấu hiệu ức chế thần kinh trung ương. Bệnh nhân nôn ngay sau khi uống 10 phút không có nghĩa là vấn đề uống quá liều đã được giải quyết bởi vì không thể xác định được tất cả liều đã bị nôn ra. Trong trường hợp các hỗ trợ y tế không có sẵn, hoặc bệnh nhân từ chối được chăm sóc y tế,  dùng thuốc gây nôn (bằng cơ chế kích thích hầu họng) trong vòng 5-10 phút sau khi uống là biện pháp sơ cứu duy nhất đúng. Chống chỉ định dùng siro Ipecac vì tác động có thể bị trì hoãn.

Nguy cơ cao tiếp tục sử dụng ma túy

Nguy cơ cao tiếp tục sử dụng ma túy được thể hiện: thường xuyên đến phòng khám trong tình trạng ngộ độc, quá liều, hành vi sử dụng ma túy lộn xộn, và tình trạng sức khỏe và tinh thần ngày càng xa sút hơn do sử dụng ma túy.
Tiếp tục sử dụng ma túy có thể ảnh hưởng đến sự ổn định của bệnh nhân, tiến trình điều trị và bệnh nhân đứng trước nguy cơ gặp phải các vấn đề về quan hệ, xã hội, việc làm, mắc các bệnh nhiễm trùng và dính líu đến phạm tội.
Muốn ổn định những bệnh nhân này cần phải xem xét lại các hỗ trợ và can thiệp về tâm lý xã hội, tình trạng tiếp tục sử dụng ma túy và nguy cơ phối hợp methadone với ma túy khác so với các lợi ích của việc tiếp tục điều trị.
Nếu sự an toàn của bệnh nhân không có nguy cơ gì từ việc tiếp tục sử dụng ma túy thì nhìn chung vẫn có thể tiếp tục cho bệnh nhân điều trị. Nếu nguy cơ của việc dùng chung methadone với ma túy khác lớn hơn so với lợi ích bệnh nhân tiếp tục được điều trị, thu xếp để bệnh nhân từng bước giảm dần liều và ra khỏi chương trình điều trị methadone. Tăng liều methadone có thể là giải pháp tốt  nếu được bác sỹ điều trị cho là an toàn.

Giảm đau và gây mê

Giảm đau cho bệnh nhân methadone

Xem xét sử dụng thuốc giảm đau nhóm không có dẫn chất của thuốc phiện như các thuốc giảm đau không steroid (NSAID) và paracetamol. Khi cần sử dụng thuốc giảm đau dạng uống xem xét sử dụng ketorolac hoặc tramadol.

Xử trí đau cấp tính tại bệnh viện đối với bệnh nhân đang điều trị methadone

Bệnh nhân điều trị methadone xuất hiện đau cấp tính tại bệnh viện thường được kê đơn liều giảm đau dạng thuốc phiện không đủ để điều trị những trường hợp đau nặng. Thuốc giảm đau dùng cho bệnh nhân methadone được điều trị theo cách tương tự như các bệnh nhân khác. Nó bao gồm việc dùng thuốc giảm đau để kiểm soát cơn đau cho bệnh nhân dạng tiêm. Do bệnh nhân đang có độ dung nạp với các CDTP, bệnh nhân methadone thường cần liều thuốc giảm đau có chứa các CDTP cao hơn để đủ liều giảm đau. Cần tránh sử dụng thuốc bán đồng vận như buprenorphin vì bệnh nhân có thể nhanh chóng xuất hiện hội chứng cai.  Đã có bằng chứng về sự dung nạp chéo giữa methadone và các thuốc giảm đau và vì vậy bệnh nhân methadone cần liều thuốc giảm đau cao hơn khi điều trị nha khoa hoặc khi thực hiện phẫu thuật.

Xử trí bệnh nhân có đau mãn tính

Những bệnh nhân sử dụng methadone liên tục để kiểm soát cơn đau mãn tính cần phải có kế hoach điều trị toàn diện. Nên tham khảo ý kiến của các chuyên gia đối với những bệnh nhân này.

Sử dụng methadone sai mục đích

Sử dụng methadone sai mục đích là bất hợp pháp và có thể dẫn đến quá liều và làm ảnh hướng tới lý do và hiệu quả của điều trị duy trì bằng methadone. Sử dụng  methadone bằng đường chích làm tăng các nguy cơ thêm vào do tiêm chích methadone bao gồm ngộ độc sorbitol, nhiễm khuẩn va lây truyền các virút lây truyền qua đường máu.
Các nghiên cứu về các trường hợp tử vong do methadone chỉ ra rằng khoảng từ 1/3 đến 2/3 các trường hợp tử vong do methadone xuất hiện ở những bệnh nhân không được kê toa điều trị methadone. Nguồn sử dụng sai mục đích chủ yếu là liều methadone mang ra ngoài được kê cho bệnh nhân ở phòng khám methadone.
Nguy cơ của việc sử dụng sai mục đích liều methadone được kê toa sẽ giảm bớt khi: nhìn chung đảm bảo rằng việc uống thuốc phải được giám sát; thận trọng khi lựa chọn bệnh nhân; giám sát bệnh nhân được phép mang liều ra ngoài, cần chú ý tính ổn định của bệnh nhân, sự tin tưởng, tiến trình điều trị và bằng việc giới hạn cho liều  mang liều ra ngoài liên tục.

Phụ nữ mang thai và cho con bú

Phụ nữ mang thai lệ thuộc các CDTP thường có nguy cơ cao xảy ra các biến chứng, thường là kết quả của việc không được chăm sóc đầy đủ trước khi sinh, các yếu tố về lối sống bao gồm hút thuốc lá, tình trạng kém dinh dưỡng, bị căng thẳng nặng, và sự nghèo khó, chu kỳ tình cứ ngộ độc rồi lại cai tái diễn gây ảnh hưởng đến thai nhi hoặc sinh non hoặc sảy thai.
Ở hầu hết các khu vực tại Úc, phụ nữ mang thai lệ thuộc CDTP được ưu tiên tiếp cận với chương trình methadone để giảm thiểu nguy cơ các biến chứng.
Điều trị duy trì bằng methadone cho phép ổn định việc sử dụng ma túy và cuộc sống, giảm hoặc từ bỏ việc sử dụng ma túy bất hợp pháp và có thể làm ổn định môi trường tử cung, tạo điều kiện tiếp cận chăm sóc toàn diện tiền sản và hậu sản, và nó không làm tăng nguy cơ quái thai.
Methadone được phân loại ở mức độ C về nguy cơ dùng thuốc trong thai kỳ tại Úc do nguy cơ tiềm tàng gây ức chế hô hấp ở trẻ sơ sinh và khả năng gây hội chứng cai cho trẻ sơ sinh. Ức chế hô hấp không phải là vấn đề có ý nghĩa quan trọng ở trẻ sinh ra từ bà mẹ lệ thuộc CDTP đang điều trị duy trì bằng methadone. Trẻ sinh ra từ bà mẹ đang điều trị duy trì bằng methadone có thể xuất hiện hội chứng cai. Bằng chứng sẵn có chỉ ra rằng có ít sự tồn tại của mối liên hệ giữa mức độ nặng của hội chứng cai ở trẻ sơ sinh và liều methadone của mẹ trong lúc chuyển dạ và sự xuất hiện của nó khó có thể đoán trước. Lợi ích của điều trị duy trì methadone cho cả mẹ và con có nhiều giá trị đối với nguy cơ xuất hiện hội chứng cai ở trẻ sơ sinh.

Quản lý phụ nữ mang thai

Sản phẩm khác cùng loại

Hiện chưa có sản phẩm